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Medida de pronto pago aprobada unánimemente por panel senatorial de salud

AUSTIN – Las compañías de seguros médicos tendrían que pagar a proveedores de salud de manera adecuada y puntual bajo la medida SB 418 de la Senadora Jane Nelson (R-Lewisville), que fue aprobada hoy por el Senado de Texas con un voto de 30 a cero. La medida será ahora considerada por la Cámara de Representantes.

“Esto se reduce al común denominador de los negocios. Si usted provee un servicio, a usted le tienen que pagar por ese servicio –de manera puntual y a precios acordados en su contrato. Esta legislación mitigará algunos de los serios problemas de pago de aseguradoras a proveedores de servicios médicos, disponiendo puntualidad y justicia para todas las partes involucradas”, dijo la Senadora Nelson, quien preside el Comité de Salud y Servicios Sociales.

SB 418, llamada “medida de pronto pago”, culmina meses de testimonio de doctores, hospitales y otros proveedores de salud que dicen le han negado sistemáticamente lo que se les debe debido a detalles técnicos en la facturación.. SB 418 intenta estandarizar el sistema de facturación y pago mediante las siguientes provisiones:

• Requiere a proveedores someter reclamos dentro de los 95 días de proveer el servicio.
• Requiere a aseguradoras determinar que el reclamo: se pague en parte, se pague entero, o no se pague, dentro de los 45 días (30 si se presenta electrónicamente). Permite un pedido de información adicional.
• Requiere que aseguradoras designen claramente los reclamos a pasar por auditoría, y que paguen el 100 por ciento de tales reclamos dentro del período de 45 días (30 si se presentan electrónicamente). Dispone la recuperación de pagos en exceso.
• Requiere que los sistemas de procesamientos de reclamos por aseguradoras usen reglas de código generalmente aceptadas.
• Ordena al Director de Seguros crear normas estandarizadas para reclamos claros en todo el sector, y hacer de éstas los elementos exclusivos para la presentación.
• Requiere la presentación por aseguradoras de códigos, legajos y plan de precios. También requiere a aseguradoras notificar nuevos normas con 90 días de anticipación y permitir a proveedores cancelar contratos si cambian las normas.
• Define el término “preautorización” como la determinación de necesidad médica, establece el plazo para hacer tal determinación, y prohíbe la posterior negación de un reclamo que ha sido preautorizado.
• Define el término “verificación” como la representación confiable de intención de pago, establece el plazo para tomar tal determinación, y prohíbe la posterior negación de un reclamo que ha sido verificado.
• Requiere que aseguradoras intenten coordinar pagos entre ellas antes de tratar de cobrar al proveedor, en casos donde el reclamo es enviado a más de una aseguradora y una de ellas es considerada como pagador secundario. Permite a la aseguradora pedir que el proveedor retenga en su oficina información sobre la segunda cobertura médica del paciente, y requiere que el proveedor notifique a cada aseguradora en casos donde un reclamo es sometido a más de una aseguradora.
• Establece una multa administrativa para aseguradoras que no pagan de manera puntual y apropiada por lo menos el 98% de los reclamos claros pagables a doctores y proveedores en clínicas u hospitales.
• Establece una multa gradual a aseguradoras pagable a proveedores por falta del pago puntual y apropiado de reclamos: la cifra menor entre el 50% del total del contrato o $100.000 en los primeros 45 días después de vencido el pago; la cifra menor entre el 100% del total del contrato o $200.000 de los 46 a 90 días después de vencido el pago; y un 18% adicional (anual) de interés en multa para reclamos pagados después de 91 días de vencido el plazo.
• Extiende a proveedores “no-preferidos” las provisiones de este acta en casos donde el proveedor brinda asistencia de emergencia o especial para las que no existe un proveedor “preferido”.
• Requiere que la tarjeta del seguro médico indique que la cobertura está sujeta a regulaciones estatales, y el primer día de cobertura del paciente o número de teléfono gratuito que pueda usar el proveedor para obtener esa fecha.
• Establece un comité asesor técnico nombrado por el director estatal para asistir en temas relativos al proceso de pago de reclamos.
• Requiere que todos los reclamos a pagar sean procesados vía electrónica para el año 2006; establece provisiones temporales hasta esa fecha, incluyendo un proceso de exención.

La Senadora Jane Nelson representa al Distrito 12, el que incluye las crecientes comunidades suburbanas de los condados Denton y Tarrant, y partes de la ciudad de Fort Worth.