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Medida de Pronto Pago aprobada unánimemente por panel senatorial de salud

AUSTIN – Las compañías de seguros médicos tendrían que pagar total y puntualmente a proveedores de la salud bajo la medida SB 418 de la Senadora Jane Nelson (R-Lewisville), que fue unánimemente aprobada hoy por el Comité Senatorial de Salud y Servicios Sociales.

“Esto es simplemente un negocio. Si usted brinda un servicio, tiene que ser remunerado por ese servicio –puntualmente y a precios acordados en su contrato. Esta legislación mitigaría algunos de los serios problemas de pago que existen entre proveedores de la salud y compañías de seguros, disponiendo puntualidad y justicia para todas las partes involucradas”, dijo la Senadora Nelson, quien preside el Comité de Salud y Servicios Sociales.

El SB 418, conocido como “medida de pronto pago” va ahora al Senado en pleno para su consideración. Contiene las siguientes provisiones:

• Requiere a proveedores médicos someter reclamos dentro de los 95 días de brindar el servicio.
• Requiere a aseguradoras determinar que el reclamo es: pagable en parte, pagable enteramente, o no pagable, dentro de los 45 días (30 si se introduce electrónicamente). Permite un (1) pedido de información adicional.
• Requiere que aseguradoras designen claramente los reclamos a auditoría y paguen 100% de tales reclamos dentro del período estándar de 45 días (30 si se introduce electrónicamente). Provee la recuperación de sobrepagos.
• Requiere que los sistemas de procesamiento de reclamos de aseguradoras usen normas de códigos generalmente aceptadas.
• Ordena al director estatal de seguros crear estándares para todo el sector sobre los elementos para reclamos claros, y hacer de éstos los elementos exclusivos requeridos en todo reclamo.
• Requiere a aseguradoras presentar códigos, legajos y planes de cargos. También les ordena proveer la notificación por escrito de nuevos lineamientos con 90 días de anticipación, y permite a proveedores médicos cancelar contratos cuando los lineamientos son cambiados.
• Define el término “pre-autorización” como la determinación de necesidad médica, establece el tiempo para tal determinación, y prohíbe la negación posterior de un reclamo que había sido pre-autorizado.
• Define la “verificación” como representación honesta de la intención de pago, períodos permitidos para tal determinación, y prohíbe la negación posterior de reclamos que ya han sido verificados.
• Requiere a aseguradoras tratar de coordinar pagos entre sí antes de pedir el pago de proveedores, en casos donde se somete un reclamo a más de una aseguradora y una de ellas es considerada como la segunda a pagar. Permite a aseguradoras pedirle al proveedor médico que retenga en su oficina la información de registros de la segunda cobertura médica del paciente, y requiere al proveedor de salud notificar a cada aseguradora en casos donde un reclamo sea sometido a más de una aseguradora.
• Establece una multa administrativa para aseguradoras que no pagan puntual y correctamente por lo menos el 98% del reclamo pagable a médicos u otros proveedores de salud.
• Establece una multa gradual pagable al proveedor médico por falta de pago correcta y puntual de reclamos: la cifra menor entre el 50% de la cifra contratada ó 100.000 dólares en los primeros 45 días después de que se venza el pago; la cifra menor entre el 100% de la cifra contratada ó 200.000 dólares del día 46° al 90°; y el 18% adicional (anual) de interés en multa por reclamos pagados el día 91° o después.
• Extiende a proveedores ‘no-preferidos’ las provisiones de este acta en casos donde el proveedor brinde asistencia de emergencia o especializada para la que no hay disponible un proveedor ‘preferido’.
• Requiere que la tarjeta de identificación de seguro indique que la cobertura está sujeta a la regulación estatal, e indique el primer día de cobertura del cliente o teléfono sin cargo que el proveedor médico pueda usar para obtener tal fecha.
• Establece un comité asesor técnico nombrado por el director de seguros para asistir en temas relativos al proceso de pago de reclamos.
• Requiere que todo reclamo de pago sea procesado por vía electrónica para el año 2006; establece provisiones temporales hasta esa fecha, incluyendo un proceso de excepciones.

Jane Nelson es la senadora electa para representar al Distrito 12, el que incluye las crecientes comunidades suburbanas de los condados Denton y Tarrant, y partes de la ciudad de Fort Worth. Su correo electrónico es jane.nelson@senate.state.tx.us